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巩义市人民政府关于印发巩义市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知



调整字体大小【 日期:2017-01-13本文已阅读: 203 次


  各产业集聚区管委会,巩东新区管委会,各镇人民政府,各街道办事处,市人民政府各部门,各有关单位:

  《巩义市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》已经市政府2017年第一次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

                                     2017年1月1日

                   巩义市城乡居民基本医疗保险实施办法

                         (试行)

                        第一章 总 则

  第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我市城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕194号)规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 建立城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度的原则:

  (一)筹资标准和保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应;

  (二)个人缴费和政府补贴相结合;

  (三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;

  (四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

  第三条 市人民政府负责我市城乡居民参保组织工作。市人力资源和社会保障部门主管城乡居民医保工作;市财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户的管理;市卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作;市公安部门负责参保居民户籍认定;市民政部门负责享受参保补贴的城乡低保、农村五保供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。

  市医保经办机构按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。

                    第二章 参保对象和条件

  第四条 参保对象。具有巩义市行政区域内户籍,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员,参加城乡居民医保。包括下列人员:

  (一)农村居民;

  (二)城镇非从业居民;

  (三)全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称“大中专学生”);

  (四)国家、省、市规定的其他人员。

  第五条 一人一保。已参加职工基本医疗保险的不得同时参加城乡居民基本医疗保险。

                      第三章 资金筹集

  第六条 城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。个人缴费标准和财政补贴标准每年由市人力资源和社会保障部门与财政部门确定。

  第七条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

  第八条 城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费;大中专学生以学校为单位参保缴费。

  第九条 凡属我市城乡低保、农村五保供养、优抚对象和建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额承担。

  第十条 城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。

  第十一条 城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

                     第四章 保障待遇

  第十二条 城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊重症慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。

  第十三条 普通门诊医疗待遇。门诊报销不设起付标准,村级卫生室报销比例30%,镇卫生院、社区卫生服务中心门诊报销比例50%,县级医疗机构报销比例30%,年度内累计报销金额不超过200元。居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、乙类零支付药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施,支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

  第十四条 门诊重症慢性病医疗待遇。我市纳入城乡居民医保门诊重症慢性病病种共18种,分别是:恶性肿瘤(放化疗)、异体器官移植(抗排异治疗)、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、伴严重并发症的糖尿病、中重度抑郁症、精神分裂症、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、帕金森氏病、心肌梗塞型冠心病、脑血管病后遗症、高血压病Ⅲ期、慢性阻塞性肺病、肺心病、类风湿、慢性丙型肝炎、结核病。门诊重症慢性病实行定点治疗、限额管理。(具体办法见《巩义市城乡居民门诊重症慢性病管理暂行办法》)

  第十五条 重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。我市纳入城乡居民医保重特大疾病病种共有43种。我市重特大疾病治疗不设起付标准,住院病种为儿童白血病等33个病种,门诊病种为终末期肾病等10个病种,实行规范门诊特定药品管理、定点治疗管理、限额管理。(具体办法见《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保险工作的通知》(豫人社医疗〔2016〕15号))

  第十六条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由统筹基金按比例支付,额度不超过统筹基金年度最高支付限额。

  2017年度巩义市参保居民住院起付标准和报销比例如下:

  类别     医院范围           起付标准(元)   报销比例

  

  镇级     乡镇卫生院           200       200-500元80%

                                 500元以上90%

  县级   二级或相当规模以下                 700-5000元65%

       

         医院(含二级)         700      5000元以上80%

                          

  市级   三级或相当规模以下                1200-8000元55%

      

        医院(含三级)         1200      8000元以上70%

                                  

  省级   三级或相当规模以下                2000-10000元50%

                        2000

  省外    医院(含三级)                 10000元以上60%

  城乡居民医保基金年度最高支付限额为15万元。

  对无第三方责任的外伤患者住院费用,按医疗机构级别扣除起付线后,城乡居民医保政策范围内的医疗费用按50%比例报销。

  14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%;参保居民年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%;参保居民在县级及以上中医医院住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参保居民,只能享受最高级别的一项优惠政策。

  参保居民转诊至省内经医疗保险经办机构确定的县级及县级以上定点医疗机构住院治疗的,执行我市同级别医疗机构规定的报销标准。

  根据基金收支情况和医疗消费水平,人力资源和社会保障部门可以对住院待遇标准适时调整。

  第十七条 白内障病人医疗待遇。白内障晶体置换医药费用,城乡居民医保定额报销1500元(单侧)。

  第十八条 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,凭结婚证等证件在定点医疗机构住院,医疗费用实行定额支付。定额标准为:自然分娩700元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。分娩同时有并发症、合并症发生的按照普通住院结算。

  第十九条 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。

  新生儿参保登记前发生的住院医疗费用由其法定监护人先行垫付,而后由市医保经办机构按规定报销。新生儿从次年起,由其法定监护人按规定缴纳基本医疗保险费。为了不影响新生儿享受医保待遇,上年底出生的新生儿由于时间紧未缴费的,第二年第一季度可以办理补缴。

  第二十条 对经城乡居民医保报销及大病商业保险报销后,参保居民个人自付医疗费用仍然偏高的,可从城乡居民医保年度结余基金中提取10%左右的资金中再次给予报销。

                      第五章 保障范围

  第二十一条 统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

  第二十二条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (三)自杀、自残的(精神病除外);

  (四)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的;

  (五)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

  (六)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

  (七)国家和省、市城乡居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

                    第六章 医疗服务管理

  第二十三条 统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。要明确定点医疗机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第二十四条 全面开展异地就医即时结算。异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定,实行分级管理。医保经办机构按规定即时上解周转金(即时结算预付资金)。

  第二十五条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到医保经办机构按规定报销。

  建立定点医疗机构服务质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留5%作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

  第二十六条 医保经办机构要按照国家和我省规定,结合医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式,在定点服务协议中明确付费方式,付费期原则上按月结算付费,也可协议按季度付费。

  第二十七条 积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地以外的市级及以上医疗机构的,对在我市二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续并到我市医保经办机构审核后,按规定享受医保待遇;对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

  第二十八条 定点医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的,对其应当由城乡居民医保基金支付的费用由定点医疗机构承担。

  第二十九条 探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

  第三十条 城乡居民医保定点医疗机构由市医保经办机构统一确定并实施协议管理。城乡居民医保定点医疗机构的协议管理办法按照国家、省、市有关规定执行。

  第三十一条 跨年度住院的参保居民,应当在12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

                     第七章 基金财务管理

  第三十二条 统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

  第三十三条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。

  第三十四条 医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

  第三十五条 城乡居民医保基金按国家和我市规定的社保基金优惠利率计息。

  第三十六条 强化基金管理,加强监督检查。人力资源和社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

  第三十七条 当城乡居民医保基金出现当期透支时,首先使用累计结余基金弥补透支;使用累计结余基金后仍出现透支时,由市财政负担。

  第三十八条 城乡居民医保基金累计结余不足3个月使用时,经办机构应及时报告市人力资源和社会保障部门与财政部门;市人力资源和社会保障部门与财政部门研究后向市政府报告,市政府应采取包括调整政策在内的措施予以解决。

                     第八章 信息系统

  第三十九条 市人力资源和社会保障部门要建立全市统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算;建立和完善异地就医结算平台,逐步实现与国家异地就医结算平台有效对接。

  第四十条 市人力资源和社会保障部门要根据全市城乡居民医保信息系统建设的要求,做好系统维护,实现市定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。

  第四十一条 医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

  第四十二条 建立健全城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。

  第四十三条 市人力资源和社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡参保缴费、就医结算。

  第四十四条 市人民政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

                      第九章 附 则

  第四十五条 本办法由巩义市人力资源和社会保障局负责解释。

  第四十六条 本办法自2017年1月1日起施行(有效期1年),原巩义市城镇居民基本医疗保险和巩义市新型农村合作医疗的相关规定同时废



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